Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu tử cung .................................................................................3
1.2. Giải phẫu bánh rau.................................................................................4
1.2.1. Bánh rau..........................................................................................4
1.2.2. màng rau..........................................................................................5
1.3. Rau tiền đạo- rau cài răng lược..............................................................6
1.3.1. Rau tiền đạo.....................................................................................6
1.3.2. Rau cài răng lược.............................................................................9
1.4. Mô học bánh rau- rau cài răng lược.....................................................13
1.4.1. Bánh rau gồm 2 phần:...................................................................13
1.4.2. Rau cài răng lược...........................................................................13
1.5. Liên quan giữa RTĐ và RCRL.............................................................13
1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược.................................14
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng của RCRL......................................................14
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................14
1.7. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo cài răng lược.....................................17
1.7.1. Khi đang có thai 3 tháng cuối........................................................17
1.7.2 Rau tiền đạo cài răng lược chuyển dạ............................................18
1.8. Biến chứng của RTĐ cài răng lược......................................................19
1.8.1. Biến chứng của RTĐ đối với con..................................................19
1.8.2. Biến chứng RTĐ cài răng lược cho thai phụ................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu công thức tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu.......22
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu...............................................................22
2.2.4. Biến số nghiên cứu........................................................................22
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu..............................................................24
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................26
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................27
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân bị rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có
sẹo mổ lấy thai........................................................................................27
3.1.1. Tuổi mẹ..........................................................................................27
3.1.2. Nghề nghiệp của các thai phụ.......................................................27
3.1.3. Địa dư............................................................................................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân rau tiền đạo cài
răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai..................................................28
3.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh..............................................................................28
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................28
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................29
3.3. Giá trị chẩn đoán của siêu âm..............................................................31
3.4. Biến chứng của RTĐ , RCRL...............................................................33
3.4.1. Biến chứng đối với con.................................................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa.............................................................................28
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy
thai theo tiền sử hút thai..................................................................28
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng...........................29
Bảng 3.4. Phân bố số lần ra máu của các thai phụ rau tiền đạo cài răng lược ở
thai phụ có sẹo mổ lấy thai..............................................................29
Bảng 3.5. Tuổi thai lúc vào viện, lúc chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược....29
Bảng 3.6. Phân bố nồng độ Hb trước phẫu thuật và sau phẫu thuật...............30
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo.........................................30
Bảng 3.8. Các dấu hiệu siêu âm trước mổ.......................................................30
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm và giải phẫu bệnh lý.............................................31
Bảng 3.10. Bảng giá trị dấu hiệu mất khoảng sáng sau bánh rau hay mất
khoảng cách giữa lớp đáy và cơ tử cung kèm theo không thấy mạch
máu chạy song song với lớp đáy, thấy có mạch máu chạy thẳng góc
về phía cơ tử cung...........................................................................31
Bảng 3.11. Bảng giá trị dấu hiệu có các xoang chứa dịch trong nhu mô của
bánh rau ở vùng mà bánh rau ăn vào thành tử cung, hình ảnh
doppler màu những xoang này thường là các xoang mạch.............31
Bảng 3.12. Bảng giá trị dấu hiệu mất hình ảnh khoảng ranh giới giữa cơ tử
cung và thành bàng quang, lớp cơ tử cung mỏng <1 mm, thành
bàng quang bị đẩy lồi vào trong lòng của nó (dấu hiệu giả khối u)32
Bảng 3.13. Bảng giá trị kết hợp tiêu chuẩn 1 và tiêu chuẩn 2.........................32
Bảng 3.14. Tuổi thai lúc vào và lúc mổ...........................................................32
Bảng 3.15. Liên quan giữa số lần mổ lấy thai và thời gian phẫu thuật...........33
Bảng 3.16. Ước lượng máu mất, số lượng máu truyền trong phẫu thuật........34
Bảng3.17. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật........................................34
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi........................................................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................27
Biểu đồ 3.3. Cân nặng sơ sinh.........................................................................33
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp.......................................................................6
Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép.......................................................................7
Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm...............................................................7
Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn......................................................8
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở người đẻ con so tại các bệnh viện sản khoa
trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang ngày một tăng lên. Điều này đồng
nghĩa với số sản phụ có mang sẹo mổ lấy thai cũ ở những lần thai nghén kế
tiếp nguy cơ rau tiền đạo, rau cài răng lược ngày càng tăng [1], [2] .
Rau cài răng lược là hiện tượng rau bám bất thường, trong đó các gai rau
ăn xuyên qua lớp niêm mạc tử cung vào lớp cơ thậm chí xuyên thủng qua
thành tử cung [3], [4].
Các yếu tố nguy cơ của RCRL hiện nay đã được xác định hàng đầu đó là
rau tiền đạo trung tâm ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ ở tử cung [5], [6].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, những năm gần đây tỉ lệ mổ lấy
thai tăng lên nhiều: năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu là 30,5%, tỷ lệ mổ
lấy thai trên người bệnh có sẹo mổ lấy thai cũ là 88,8% và năm 2000 tỷ lệ
mổ lấy thai lần đầu là 35,1% [7], Tỷ lệ mổ lấy thai cho những sản phụ có
sẹo mổ cũ năm 2000-2002 là 90,24% [8].Tần suất xuất hiện rau cài răng lược
có thể tăng dần cùng việc tăng của mổ lấy thai. Tại Mỹ, theo nghiên cứu của
Miller từ 1985 đến 1994 tỷ lệ là 1/2510 ca đẻ sống [9], theo nghiên cứu của
Eller từ 1996 đến 2002 là 1/1205 ca đẻ sống [10]. Tại Pháp, theo L.Sentilhen và
các cộng sự từ 1993 đến 2002 tỷ lệ là 1/968 [11]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của
Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh nhân vào đẻ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [12], theo nghiên cứu của Nguyễn Liên
Phương năm 2015 tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương là 0,29% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Công năm 2016
cho thấy tỷ lệ RCRL trên các sản phụ RTĐ cài răng lược có sẹo mổ lấy thai cũ
năm 2016 là 31,5% [14].
2
Việc chẩn đoán trước sinh RCRL là rất quan trọng, bởi lẽ nó giúp các
nhà lâm sàng có kế hoạch và phương án quản lý thai nghén, cũng như chủ
động trong mổ lấy thai, dự phòng truyền máu nhằm hạn chế tối đa những tai
biến cho mẹ và con. Vì vậy chúng tui thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị
của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo
mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu sau:
1.
Mô tả các đặc điểm chung của rau tiền đạo cài răng lược ở sản phụ có
sẹo mổ lấy thai.
2.
Đánh giá giá trị của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược
ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tử cung [15]
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang là
buồng tử cung, thành tử cung gồm có 3 lớp:
- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.
- Giữa là lớp cơ: cấu trúc của lớp cơ này có sự khác nhau giữa thân và vùng
eo tử cung
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở
lớp giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn.
+ Ở eo - cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc
ở ngoài
Đặc điểm đoạn eo trong lúc sổ rau : không có lớp cơ đan nên sau khi
sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh
ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém. Vì vậy diện
bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hướng di
chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn. Cũng vì cấu
tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau
cài răng lược [11], [15].
- Trong cùng là lớp niêm mạc tử cung : thay đổi theo chu kỳ kinh, lớp
này gồm những tế bào thượng bì hình trụ, có nhung mao cử động theo một
chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp thượng bì là lớp đệm gồm các tổ chức
liên kết. Khi có thai, tại vị trí làm tổ của trứng niêm mạc tử cung dày lên
tạo thành trung sản mạc mẹ, bên trong có các hồ huyết và nhúng trong các
4
hồ huyết là các gai rau thuộc trung sản mạc của con để thực hiện sự trao
đổi chất ở đây [15], [16].
1.2. Giải phẫu bánh rau
1.2.1. Bánh rau
Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có
đường kính 16 - 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng
nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lượng
thai) [17] Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng
dần theo tuổi thai. Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3 cm,
thai 37 tuần bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần độ dày
của bánh rau không tăng lên và có chiều hướng hơi giảm [17], [18]
Bánh rau có 2 mặt [19] :
- Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có
cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và
tĩnh mạch rốn.
- Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt
ngoại sản mạc). Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chia thành
nhiều múi nhỏ có khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ.
Bình thường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hay mặt sau, phải
hay trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung. Khi một phần
hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo.
Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều. Diện bám của bánh rau rất
rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rau thường
ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hay đôi khi
gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung. Ở những trường hợp đó sau khi lấy
thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu [20].
5
1.2.2. màng rau [19]
Có 3 lớp: Bao gồm ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc
• Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung
biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng.
Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng
và ngoại sản mạc tử cung- rau. Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản
mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung
thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần
phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cungrau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng.
• Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển
không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau, phần
còn lại teo đi chỉ còn là màng
• Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc
xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có tính chất
rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn.
Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3 tháng
cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để hình
thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành
đoạn dưới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của
múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén.
Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng
mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.
6
1.3. Rau tiền đạo- rau cài răng lược.
1.3.1. Rau tiền đạo
1.3.1.1 Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn
dưới tử cung, thường gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong
chuyển dạ [20], [21].
1.3.1.2. Phân loại rau tiền đạo
- Phân loại theo giải phẫu
+ Rau tiền đạo bám thấp
Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có thể
xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai
chui ra là dưới 10 cm. Trên lâm sàng trường hợp này dễ bị bỏ qua vì gây chảy
máu nhẹ hay không chảy máu. Nó thường là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm
(Hình 1.1) [22].
Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp
+ Rau tiền đạo bám bên
Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nữa nhưng mép bánh rau
cũng chưa lan đến lỗ trong CTC [21],[22].
- Khi điều trị chảy máu không có kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầm
máu cứu mẹ là chính.
1.7.2 Rau tiền đạo cài răng lược chuyển dạ
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vô
cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dội
trong giai đoạn sổ rau. Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí
rau bám, mức độ xâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau
bám…Vấn đề chăm sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng
quan trọng trong việc làm giảm những tai biến cho mẹ và con, hạn chế lượng
máu mất trong quá trình mổ. lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh
nghiệm gồm các bạn sĩ sản khoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các
phương tiện kỹ thuật, máu, công cụ nút mạch…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết
vùng tiểu khung trong khi mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các
biến chứng có thể xảy ra [53].
Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dưới
rốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn. Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc
tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu.Trong
nghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trường
hợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thì
thường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [54].
Theo kinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật
viên nên tránh bóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử
cung ngay nếu thấy chảy máu. Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì
sẽ làm mất thời gian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả. Một số tác giả
nước ngoài cũng đưa ra khuyến cáo thắt động mạch hạ vị hai bên trước khi
cắt tử cung để hạn chế lượng máu mất, tuy nhiên, kỹ thuật này thực hiện khá
khó khăn do tử cung to che lấp phẫu trường [55]. [56], [57].
19
1.8. Biến chứng của RTĐ cài răng lược
1.8.1. Biến chứng của RTĐ đối với con
Rau tiền đạo có ảnh hưởng xấu đến con. Tỷ lệ chết và tỷ lệ bệnh tật ở
sơ sinh cao chủ yếu do hậu quả của thai non tháng, nhẹ cân. RTĐ thường gây
đẻ non do chảy máu cần mổ để cứu mẹ. Theo Vương Tiến Hoà [58] tỷ lệ đẻ
non của RTĐ là 38,8%, trong đó từ 28 đến 32 tuần chiếm 4,7%. Nguyễn Đức
Hinh [2] nhận thấy có tới 51,4% trẻ sơ sinh của sản phụ bị RTĐ có cân nặng
dưới 2500g vào năm 1989 – 1990 và 48,4% vào năm 1993 – 1994.
Người ta thấy rằng tỷ lệ suy hô hấp của trẻ có mẹ bị RTĐ gấp 4,94 lần
so với trẻ của các bà mẹ không bị RTĐ và tỷ lệ trẻ bị thiếu máu của nhóm này
cũng cao gấp 2,65 lần so với nhóm kia [59]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong RTĐ
còn khá cao, theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu năm 1997 – 2000 [60]
tỷ lệ tử vong sơ sinh là 9,5%, Vương Tiến Hòa [58] nghiên cứu năm 2001
-2002 tỷ lệ này là 3,4%.
Do vị trí bất thường của bánh rau nên RTĐ gây ra ngôi bất thường với
tỷ lệ cao Nguyễn Hồng Phương [60] thấy ngôi vai chiếm 8,5% (tăng 16,6
lần), ngôi mông 17,2% (tăng 3,23 lần), ngôi trán 1% (tăng 2,23 lần) và ngôi
mặt 0,4% (tăng 4,82 lần) ở các thai phụ RTĐ.
1.8.2. Biến chứng RTĐ cài răng lược cho thai phụ
- Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai
Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trên
bàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non. Hai bên
cổ tử cung gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử cung bắt
chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm. Trên bệnh nhân
RTĐ mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành
lập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu. Mặt khác ở các sản phụ có sẹo
mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ. Các
7
+ Rau tiền đạo bám mép
Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩn đoán
được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánh rau sát
mép cổ tử cung (Hình 1.2) [21], [22].
Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép
+ Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm
Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung (Hình 1.3) [21], [22].
Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
8
Khi bánh rau che kín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô
rau chứ không thấy màng rau. (Hình 1.4) [22].
Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu tử cung .................................................................................3
1.2. Giải phẫu bánh rau.................................................................................4
1.2.1. Bánh rau..........................................................................................4
1.2.2. màng rau..........................................................................................5
1.3. Rau tiền đạo- rau cài răng lược..............................................................6
1.3.1. Rau tiền đạo.....................................................................................6
1.3.2. Rau cài răng lược.............................................................................9
1.4. Mô học bánh rau- rau cài răng lược.....................................................13
1.4.1. Bánh rau gồm 2 phần:...................................................................13
1.4.2. Rau cài răng lược...........................................................................13
1.5. Liên quan giữa RTĐ và RCRL.............................................................13
1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược.................................14
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng của RCRL......................................................14
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................14
1.7. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo cài răng lược.....................................17
1.7.1. Khi đang có thai 3 tháng cuối........................................................17
1.7.2 Rau tiền đạo cài răng lược chuyển dạ............................................18
1.8. Biến chứng của RTĐ cài răng lược......................................................19
1.8.1. Biến chứng của RTĐ đối với con..................................................19
1.8.2. Biến chứng RTĐ cài răng lược cho thai phụ................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu công thức tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu.......22
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu...............................................................22
2.2.4. Biến số nghiên cứu........................................................................22
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu..............................................................24
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................26
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................27
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân bị rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có
sẹo mổ lấy thai........................................................................................27
3.1.1. Tuổi mẹ..........................................................................................27
3.1.2. Nghề nghiệp của các thai phụ.......................................................27
3.1.3. Địa dư............................................................................................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân rau tiền đạo cài
răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai..................................................28
3.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh..............................................................................28
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................28
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................29
3.3. Giá trị chẩn đoán của siêu âm..............................................................31
3.4. Biến chứng của RTĐ , RCRL...............................................................33
3.4.1. Biến chứng đối với con.................................................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa.............................................................................28
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy
thai theo tiền sử hút thai..................................................................28
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng...........................29
Bảng 3.4. Phân bố số lần ra máu của các thai phụ rau tiền đạo cài răng lược ở
thai phụ có sẹo mổ lấy thai..............................................................29
Bảng 3.5. Tuổi thai lúc vào viện, lúc chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược....29
Bảng 3.6. Phân bố nồng độ Hb trước phẫu thuật và sau phẫu thuật...............30
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo.........................................30
Bảng 3.8. Các dấu hiệu siêu âm trước mổ.......................................................30
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm và giải phẫu bệnh lý.............................................31
Bảng 3.10. Bảng giá trị dấu hiệu mất khoảng sáng sau bánh rau hay mất
khoảng cách giữa lớp đáy và cơ tử cung kèm theo không thấy mạch
máu chạy song song với lớp đáy, thấy có mạch máu chạy thẳng góc
về phía cơ tử cung...........................................................................31
Bảng 3.11. Bảng giá trị dấu hiệu có các xoang chứa dịch trong nhu mô của
bánh rau ở vùng mà bánh rau ăn vào thành tử cung, hình ảnh
doppler màu những xoang này thường là các xoang mạch.............31
Bảng 3.12. Bảng giá trị dấu hiệu mất hình ảnh khoảng ranh giới giữa cơ tử
cung và thành bàng quang, lớp cơ tử cung mỏng <1 mm, thành
bàng quang bị đẩy lồi vào trong lòng của nó (dấu hiệu giả khối u)32
Bảng 3.13. Bảng giá trị kết hợp tiêu chuẩn 1 và tiêu chuẩn 2.........................32
Bảng 3.14. Tuổi thai lúc vào và lúc mổ...........................................................32
Bảng 3.15. Liên quan giữa số lần mổ lấy thai và thời gian phẫu thuật...........33
Bảng 3.16. Ước lượng máu mất, số lượng máu truyền trong phẫu thuật........34
Bảng3.17. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật........................................34
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi........................................................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................27
Biểu đồ 3.3. Cân nặng sơ sinh.........................................................................33
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp.......................................................................6
Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép.......................................................................7
Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm...............................................................7
Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn......................................................8
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở người đẻ con so tại các bệnh viện sản khoa
trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang ngày một tăng lên. Điều này đồng
nghĩa với số sản phụ có mang sẹo mổ lấy thai cũ ở những lần thai nghén kế
tiếp nguy cơ rau tiền đạo, rau cài răng lược ngày càng tăng [1], [2] .
Rau cài răng lược là hiện tượng rau bám bất thường, trong đó các gai rau
ăn xuyên qua lớp niêm mạc tử cung vào lớp cơ thậm chí xuyên thủng qua
thành tử cung [3], [4].
Các yếu tố nguy cơ của RCRL hiện nay đã được xác định hàng đầu đó là
rau tiền đạo trung tâm ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ ở tử cung [5], [6].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, những năm gần đây tỉ lệ mổ lấy
thai tăng lên nhiều: năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu là 30,5%, tỷ lệ mổ
lấy thai trên người bệnh có sẹo mổ lấy thai cũ là 88,8% và năm 2000 tỷ lệ
mổ lấy thai lần đầu là 35,1% [7], Tỷ lệ mổ lấy thai cho những sản phụ có
sẹo mổ cũ năm 2000-2002 là 90,24% [8].Tần suất xuất hiện rau cài răng lược
có thể tăng dần cùng việc tăng của mổ lấy thai. Tại Mỹ, theo nghiên cứu của
Miller từ 1985 đến 1994 tỷ lệ là 1/2510 ca đẻ sống [9], theo nghiên cứu của
Eller từ 1996 đến 2002 là 1/1205 ca đẻ sống [10]. Tại Pháp, theo L.Sentilhen và
các cộng sự từ 1993 đến 2002 tỷ lệ là 1/968 [11]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của
Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh nhân vào đẻ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [12], theo nghiên cứu của Nguyễn Liên
Phương năm 2015 tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương là 0,29% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Công năm 2016
cho thấy tỷ lệ RCRL trên các sản phụ RTĐ cài răng lược có sẹo mổ lấy thai cũ
năm 2016 là 31,5% [14].
2
Việc chẩn đoán trước sinh RCRL là rất quan trọng, bởi lẽ nó giúp các
nhà lâm sàng có kế hoạch và phương án quản lý thai nghén, cũng như chủ
động trong mổ lấy thai, dự phòng truyền máu nhằm hạn chế tối đa những tai
biến cho mẹ và con. Vì vậy chúng tui thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị
của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo
mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu sau:
1.
Mô tả các đặc điểm chung của rau tiền đạo cài răng lược ở sản phụ có
sẹo mổ lấy thai.
2.
Đánh giá giá trị của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược
ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tử cung [15]
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang là
buồng tử cung, thành tử cung gồm có 3 lớp:
- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.
- Giữa là lớp cơ: cấu trúc của lớp cơ này có sự khác nhau giữa thân và vùng
eo tử cung
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở
lớp giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn.
+ Ở eo - cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc
ở ngoài
Đặc điểm đoạn eo trong lúc sổ rau : không có lớp cơ đan nên sau khi
sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh
ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém. Vì vậy diện
bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hướng di
chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn. Cũng vì cấu
tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau
cài răng lược [11], [15].
- Trong cùng là lớp niêm mạc tử cung : thay đổi theo chu kỳ kinh, lớp
này gồm những tế bào thượng bì hình trụ, có nhung mao cử động theo một
chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp thượng bì là lớp đệm gồm các tổ chức
liên kết. Khi có thai, tại vị trí làm tổ của trứng niêm mạc tử cung dày lên
tạo thành trung sản mạc mẹ, bên trong có các hồ huyết và nhúng trong các
4
hồ huyết là các gai rau thuộc trung sản mạc của con để thực hiện sự trao
đổi chất ở đây [15], [16].
1.2. Giải phẫu bánh rau
1.2.1. Bánh rau
Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có
đường kính 16 - 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng
nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lượng
thai) [17] Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng
dần theo tuổi thai. Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3 cm,
thai 37 tuần bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần độ dày
của bánh rau không tăng lên và có chiều hướng hơi giảm [17], [18]
Bánh rau có 2 mặt [19] :
- Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có
cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và
tĩnh mạch rốn.
- Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt
ngoại sản mạc). Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chia thành
nhiều múi nhỏ có khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ.
Bình thường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hay mặt sau, phải
hay trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung. Khi một phần
hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo.
Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều. Diện bám của bánh rau rất
rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rau thường
ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hay đôi khi
gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung. Ở những trường hợp đó sau khi lấy
thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu [20].
5
1.2.2. màng rau [19]
Có 3 lớp: Bao gồm ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc
• Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung
biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng.
Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng
và ngoại sản mạc tử cung- rau. Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản
mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung
thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần
phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cungrau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng.
• Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển
không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau, phần
còn lại teo đi chỉ còn là màng
• Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc
xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có tính chất
rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn.
Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3 tháng
cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để hình
thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành
đoạn dưới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của
múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén.
Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng
mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.
6
1.3. Rau tiền đạo- rau cài răng lược.
1.3.1. Rau tiền đạo
1.3.1.1 Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn
dưới tử cung, thường gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong
chuyển dạ [20], [21].
1.3.1.2. Phân loại rau tiền đạo
- Phân loại theo giải phẫu
+ Rau tiền đạo bám thấp
Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có thể
xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai
chui ra là dưới 10 cm. Trên lâm sàng trường hợp này dễ bị bỏ qua vì gây chảy
máu nhẹ hay không chảy máu. Nó thường là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm
(Hình 1.1) [22].
Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp
+ Rau tiền đạo bám bên
Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nữa nhưng mép bánh rau
cũng chưa lan đến lỗ trong CTC [21],[22].
- Khi điều trị chảy máu không có kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầm
máu cứu mẹ là chính.
1.7.2 Rau tiền đạo cài răng lược chuyển dạ
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vô
cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dội
trong giai đoạn sổ rau. Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí
rau bám, mức độ xâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau
bám…Vấn đề chăm sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng
quan trọng trong việc làm giảm những tai biến cho mẹ và con, hạn chế lượng
máu mất trong quá trình mổ. lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh
nghiệm gồm các bạn sĩ sản khoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các
phương tiện kỹ thuật, máu, công cụ nút mạch…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết
vùng tiểu khung trong khi mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các
biến chứng có thể xảy ra [53].
Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dưới
rốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn. Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc
tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu.Trong
nghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trường
hợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thì
thường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [54].
Theo kinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật
viên nên tránh bóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử
cung ngay nếu thấy chảy máu. Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì
sẽ làm mất thời gian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả. Một số tác giả
nước ngoài cũng đưa ra khuyến cáo thắt động mạch hạ vị hai bên trước khi
cắt tử cung để hạn chế lượng máu mất, tuy nhiên, kỹ thuật này thực hiện khá
khó khăn do tử cung to che lấp phẫu trường [55]. [56], [57].
19
1.8. Biến chứng của RTĐ cài răng lược
1.8.1. Biến chứng của RTĐ đối với con
Rau tiền đạo có ảnh hưởng xấu đến con. Tỷ lệ chết và tỷ lệ bệnh tật ở
sơ sinh cao chủ yếu do hậu quả của thai non tháng, nhẹ cân. RTĐ thường gây
đẻ non do chảy máu cần mổ để cứu mẹ. Theo Vương Tiến Hoà [58] tỷ lệ đẻ
non của RTĐ là 38,8%, trong đó từ 28 đến 32 tuần chiếm 4,7%. Nguyễn Đức
Hinh [2] nhận thấy có tới 51,4% trẻ sơ sinh của sản phụ bị RTĐ có cân nặng
dưới 2500g vào năm 1989 – 1990 và 48,4% vào năm 1993 – 1994.
Người ta thấy rằng tỷ lệ suy hô hấp của trẻ có mẹ bị RTĐ gấp 4,94 lần
so với trẻ của các bà mẹ không bị RTĐ và tỷ lệ trẻ bị thiếu máu của nhóm này
cũng cao gấp 2,65 lần so với nhóm kia [59]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong RTĐ
còn khá cao, theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu năm 1997 – 2000 [60]
tỷ lệ tử vong sơ sinh là 9,5%, Vương Tiến Hòa [58] nghiên cứu năm 2001
-2002 tỷ lệ này là 3,4%.
Do vị trí bất thường của bánh rau nên RTĐ gây ra ngôi bất thường với
tỷ lệ cao Nguyễn Hồng Phương [60] thấy ngôi vai chiếm 8,5% (tăng 16,6
lần), ngôi mông 17,2% (tăng 3,23 lần), ngôi trán 1% (tăng 2,23 lần) và ngôi
mặt 0,4% (tăng 4,82 lần) ở các thai phụ RTĐ.
1.8.2. Biến chứng RTĐ cài răng lược cho thai phụ
- Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai
Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trên
bàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non. Hai bên
cổ tử cung gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử cung bắt
chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm. Trên bệnh nhân
RTĐ mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành
lập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu. Mặt khác ở các sản phụ có sẹo
mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ. Các
7
+ Rau tiền đạo bám mép
Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩn đoán
được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánh rau sát
mép cổ tử cung (Hình 1.2) [21], [22].
Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép
+ Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm
Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung (Hình 1.3) [21], [22].
Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
8
Khi bánh rau che kín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô
rau chứ không thấy màng rau. (Hình 1.4) [22].
Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links