toghetay2005
New Member
Download miễn phí Đề tài Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội
Lời mở đầu
Phần I: Một số vấn đề cơ bản về Bảo hiểm y tế (BHYT)
I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của BHYT
1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của BHYT
2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT
II. Nội dung cơ bản của BHYT
1. Đối tượng và hình thức của BHYT
2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT
3. Quỹ BHYT và mục đích sử dụng quỹ
4. Tổ chức và quản lý BHYT
5. BHYT với BHXH và Bảo hiểm thương mại
Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động BHYT ở nước ta trong thời gian qua
I. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam
II. Thực trạng hoạt động BHYT ở Việt Nam
1. Giai đoạn trước Nghị định số 58/ CP
2. Giai đoạn thực hiện Nghị định số 58/CP
Phần III: Công tác giám định chi phí KCB BHYT và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở BHYT Hà Nội
I. Một vài nét về BHYT Hà Nội
II. Công tác Giám định chi phí KCB ở BHYT Hà Nội
1. Sự cần thiết phải tổ chức tốt công tác giám định chi phí KCB
2. Thực trạng công tác giám định chi phí KCB ở BHYT Hà Nội
III. Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BH ở BHYT Hà Nội hiện nay.
IV. Một số ý kiến đề xuất.
A. Một số giải pháp.
B. Những kiến nghị
Kết luận
Để tải tài liệu này, vui lòng Trả lời bài viết, Mods sẽ gửi Link download cho bạn ngay qua hòm tin nhắn.
Ketnooi -
You must be registered for see links
Ai cần tài liệu gì mà không tìm thấy ở Ketnooi, đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí
Tóm tắt nội dung tài liệu:
phí y tế lên cao. Hiện tượng này đang trở thành phổ biến đối với các cán bộ công nhân viên các bệnh viện, phòng khám bảo hiểm y tế. Một số bác sỹ sẵn có thẻ, họ tên của một số bạn bè, người quen và ghi đơn thuốc khống định kỳ để lấy thuốc bảo hiểm y tế
- Bệnh viện thanh toán với giá thuốc cao hơn giá thực sự các cônh ty, xí nghiệp dược phẩm bán. Có những bệnh viện thanh toán với bảo hiểm y tế giá thuốc cao hơn giá thực tế 50 - 100%.
Còn đối với cơ quan bảo hiểm y tế thì sao?
Đối với cơ quan bảo hiểm y tế, việc lạm dụng cũng có nhưng không đáng kể. Ví dụ như một số cán bộ bảo hiểm y tế có thể do chuyên môn còn hạn chế hay cố tình cấu kết với cơ sở khám chữa bệnh hay do một số lý do nào đó mà làm ngơ để xảy ra việc lạm dụng bảo hiểm y tế, gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế...
Chính vì một số nguyên nhân trên đã gây ra tình trạng mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế. Trước tình hình đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/ CP và điều lệ bảo hiểm y tế mới có sửa đổi ngày 13/ 8/ 1998 nhằm mục đích khắc phục tình trạng trên.
2. Giai đoạn thực hiện nghị định số 58/ CP
Nghị định số 58/ CP ra đời khác với nghị định số 299/ HĐBT ở một số điểm sau:
- Thứ nhất, mở rộng đối tượng thm gia bảo hiểm y tế bắt buộc đến cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/ 1998/ NĐ- CP ngày 23/ 1/ 1998 của Chính phủ, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp xã, phường, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí đóng bảo hiểm y tế và những người có công với nước theo pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, có công giúp đỡ cách mạng
- Thứ hai, điều lệ bảo hiểm y tế mới mở rộng quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế. Trong những trường hợp này, người bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ y tế.
- Thứ ba, điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định trong điều lệ mới là việc thực hiện cùng chi trả. Đối tượng thuộc diện ưu đãi theo pháp lệnh người có công sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Đối với những đối tượng khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí bảo hiểm y tế lại có giới hạn cho nên điều lệ bảo hiểm y tế lần này quy định: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, người bệnh tự trả 20%.
Tuy nhiên, để giảm bớt khó khăn cho những trường hợp bệnh có chi phí khám chữa bệnh lớn, khi số tiền người bệnh tự trả trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành, thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm theo chế độ bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ. Đặc biệt, người thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ cách mạng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% viện phí.
- Thứ tư, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định hệ thống bảo hiểm y tế được quản lý thống nhất trong toàn quốc, thống nhất việc chỉ đạo thực hiện chế độ bảo hiểm y tế theo đúng chính sách, quy định của Nhà nước để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước được thực hiện đồng bộ, công bằng và hiệu quả.
- Thứ năm, khác với điều lệ cũ, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định chi tiết trách nhiệm, cách đóng và mức đóng bảo hiểm y tế cho từng nhóm đối tượng tham gia BHYT
- Thứ sáu, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định rõ quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế, khẳng định rõ quyền lợi của người có thẻ BHYT, đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm bảo quyền lợi cho ngươì có thẻ BHYT. Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Thứ bẩy, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản để triỉen khai, phát triển y tế tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá công tác y tế. Mức đóng góp bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định phù hợp với từng đối tượng và điều kiện kinh tế xã hội của các vùng dân cư, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi. Liên bộ y tế - tà chính ban hành khung mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế tự nguyện. Điều lệ bảo hiểm y tế quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sách baỏ hiểm y tế tại địa phương.
Nghị định 58/ CP ra đời và mới được thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999. Việc thực hiện cùng chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một giải pháp xã hội hoá y tế. ở nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển có bình quân đầu người cao và mức đóng góp cho quỹ bảo hiểm y tế với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phải thực hiện biện pháp cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Cùng chi trả chi phí nghĩa là khi người bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phí khám chưã bệnh đó sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ người bệnh phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh. Mức cùng chi trả được quy định phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình bảo hiểm y tế, với từng loại đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và từng loại dịch vụ y tế. cách cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt động của bảo hiểm y tế, trong đó trước hết là giảm được những chi phí không cần thiết trong điều trị bệnh. Người có bảo hiểm y tế dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phí khám chữa bệnh nhưng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loại thuốc kia không, có cần nằm viện không. Người bệnh có thể từ chối những chi phí không cần thiết đối với bản thân, qua đó chi phí cho mỗi người bệnh được giảm đi. Người bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phí sẽ quan tâm đến giá cả những dịch vụ mà mình đã được phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng kỹ thuật chẩn đoán, nhờ đó hạn chế được những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết. Các cơ sở khám chữa bệnh phải cân nhắc đến chỉ định điều trị cho người bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có trách nhiệm hơn trong chẩn đoán và điều...
- Bệnh viện thanh toán với giá thuốc cao hơn giá thực sự các cônh ty, xí nghiệp dược phẩm bán. Có những bệnh viện thanh toán với bảo hiểm y tế giá thuốc cao hơn giá thực tế 50 - 100%.
Còn đối với cơ quan bảo hiểm y tế thì sao?
Đối với cơ quan bảo hiểm y tế, việc lạm dụng cũng có nhưng không đáng kể. Ví dụ như một số cán bộ bảo hiểm y tế có thể do chuyên môn còn hạn chế hay cố tình cấu kết với cơ sở khám chữa bệnh hay do một số lý do nào đó mà làm ngơ để xảy ra việc lạm dụng bảo hiểm y tế, gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế...
Chính vì một số nguyên nhân trên đã gây ra tình trạng mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế. Trước tình hình đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/ CP và điều lệ bảo hiểm y tế mới có sửa đổi ngày 13/ 8/ 1998 nhằm mục đích khắc phục tình trạng trên.
2. Giai đoạn thực hiện nghị định số 58/ CP
Nghị định số 58/ CP ra đời khác với nghị định số 299/ HĐBT ở một số điểm sau:
- Thứ nhất, mở rộng đối tượng thm gia bảo hiểm y tế bắt buộc đến cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/ 1998/ NĐ- CP ngày 23/ 1/ 1998 của Chính phủ, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp xã, phường, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí đóng bảo hiểm y tế và những người có công với nước theo pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, có công giúp đỡ cách mạng
- Thứ hai, điều lệ bảo hiểm y tế mới mở rộng quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế. Trong những trường hợp này, người bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ y tế.
- Thứ ba, điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định trong điều lệ mới là việc thực hiện cùng chi trả. Đối tượng thuộc diện ưu đãi theo pháp lệnh người có công sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Đối với những đối tượng khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí bảo hiểm y tế lại có giới hạn cho nên điều lệ bảo hiểm y tế lần này quy định: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, người bệnh tự trả 20%.
Tuy nhiên, để giảm bớt khó khăn cho những trường hợp bệnh có chi phí khám chữa bệnh lớn, khi số tiền người bệnh tự trả trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành, thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm theo chế độ bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ. Đặc biệt, người thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ cách mạng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% viện phí.
- Thứ tư, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định hệ thống bảo hiểm y tế được quản lý thống nhất trong toàn quốc, thống nhất việc chỉ đạo thực hiện chế độ bảo hiểm y tế theo đúng chính sách, quy định của Nhà nước để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước được thực hiện đồng bộ, công bằng và hiệu quả.
- Thứ năm, khác với điều lệ cũ, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định chi tiết trách nhiệm, cách đóng và mức đóng bảo hiểm y tế cho từng nhóm đối tượng tham gia BHYT
- Thứ sáu, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định rõ quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế, khẳng định rõ quyền lợi của người có thẻ BHYT, đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm bảo quyền lợi cho ngươì có thẻ BHYT. Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Thứ bẩy, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản để triỉen khai, phát triển y tế tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá công tác y tế. Mức đóng góp bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định phù hợp với từng đối tượng và điều kiện kinh tế xã hội của các vùng dân cư, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi. Liên bộ y tế - tà chính ban hành khung mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế tự nguyện. Điều lệ bảo hiểm y tế quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sách baỏ hiểm y tế tại địa phương.
Nghị định 58/ CP ra đời và mới được thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999. Việc thực hiện cùng chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một giải pháp xã hội hoá y tế. ở nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển có bình quân đầu người cao và mức đóng góp cho quỹ bảo hiểm y tế với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phải thực hiện biện pháp cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Cùng chi trả chi phí nghĩa là khi người bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phí khám chưã bệnh đó sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ người bệnh phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh. Mức cùng chi trả được quy định phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình bảo hiểm y tế, với từng loại đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và từng loại dịch vụ y tế. cách cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt động của bảo hiểm y tế, trong đó trước hết là giảm được những chi phí không cần thiết trong điều trị bệnh. Người có bảo hiểm y tế dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phí khám chữa bệnh nhưng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loại thuốc kia không, có cần nằm viện không. Người bệnh có thể từ chối những chi phí không cần thiết đối với bản thân, qua đó chi phí cho mỗi người bệnh được giảm đi. Người bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phí sẽ quan tâm đến giá cả những dịch vụ mà mình đã được phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng kỹ thuật chẩn đoán, nhờ đó hạn chế được những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết. Các cơ sở khám chữa bệnh phải cân nhắc đến chỉ định điều trị cho người bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có trách nhiệm hơn trong chẩn đoán và điều...